Амбулаторная карта пациента

Здравствуйте,

Да, направление вашей мысли представляется перспективным, но есть один важный нюанс.
Я бы не строил позицию исключительно на отсутствии электронной амбулаторной карты. Если суд установит, что в момент лечения медицинская организация еще не полностью перешла на электронный документооборот либо приказ Минздрава носит организационный характер, такой довод может не сработать.
Гораздо сильнее построить позицию сразу по нескольким направлениям.

1. Основной вопрос — существовала ли вообще медицинская документация?
Согласно законодательству в сфере здравоохранения, любая медицинская справка должна выдаваться на основании первичной медицинской документации, а не сама по себе.
Если лицо действительно обращалось в ЦСМ:

• должен быть факт обращения;
• должен быть осмотр врача;
• должен быть установлен диагноз;
• должно быть отражено назначенное лечение;
• должна существовать медицинская запись.

Если никакой медицинской записи не существует, то возникает вопрос, на каком основании врач вообще выдал справку.

2. Именно здесь пригодятся акты о цифровизации.
Нужно искать не столько приказ о выдаче справок, сколько нормативные акты, устанавливающие обязательность ведения электронной медицинской документации.
Следует искать документы примерно такого содержания:

• приказ Минздрава КР о внедрении Электронной медицинской карты (ЭМК);
• приказ о функционировании Единой информационной системы здравоохранения (ЕИСЗ);
• положение о ведении электронной амбулаторной карты;
• правила ведения первичной медицинской документации в электронном виде;
• приказы о цифровизации первичной медико-санитарной помощи;
• документы по внедрению платформы Санарип Мед или других государственных медицинских информационных систем (в зависимости от периода).

Именно они могут содержать обязанность врача сначала оформить электронную запись, а затем уже выдавать медицинские документы.

3. Однако есть еще более сильный аргумент.
Если справка подтверждает амбулаторное лечение, суд вправе проверить:

• существует ли амбулаторная карта;
• имеется ли запись врача;
• зарегистрировано ли обращение пациента;
• имеются ли назначения;
• имеются ли повторные осмотры;
• имеется ли регистрация диагноза;
• имеется ли запись в электронной системе.

Если этого нет, можно поставить вопрос:

• какой первичный медицинский документ подтверждает диагноз, указанный в справке?

4. Что можно ходатайствовать перед судом.
Я бы просил суд истребовать из ЦСМ:

1. амбулаторную карту пациента (бумажную либо электронную);
2. электронную медицинскую карту;
3. журнал регистрации амбулаторных пациентов;
4. журнал приема врача;
5. сведения из медицинской информационной системы;
6. сведения о дате создания электронной карты;
7. сведения о времени внесения записи;
8. сведения о лице, внесшем запись;
9. назначения врача;
10. электронный лог создания медицинской записи.

Если ЦСМ ответит, что никакой карты нет, это будет значительно сильнее, чем просто ссылка на отсутствие записи в базе.

Что-то мне удалось найти, которое может существенно усилить вашу позицию.

Я бы рекомендовал использовать не один довод, а построить системную доказательственную цепочку.

1. Основной нормативный акт.Самым сильным документом является Постановление Кабинета Министров Кыргызской Республики от 24 октября 2024 года № 640, которым утверждено Положение о Единой медицинской информационной системе в сфере здравоохранения. Оно определяет цели, структуру и обязательность функционирования ЕМИС, а также признает юридическую силу электронных медицинских документов.
Это уже не приказ министерства, а нормативный правовой акт Кабинета Министров.

2. Приказы Минздрава.
Также следует сослаться на:

• Приказ МЗ КР № 1079 от 27.11.2019 — внедрение системы «Электронная медицинская карта». Наличие этого приказа подтверждается государственным реестром информационных систем.
• Приказ МЗ КР № 1068 от 08.09.2022 — о внедрении автоматизированных информационных систем «Электронная медицинская карта» и «Информационная система управления лабораторными данными». Приказ предусматривает организацию работы врачей именно через систему ЭМК.

3. Очень сильный аргументВ мае 2023 года Минздрав официально объявил о внедрении «Цифровой амбулаторной карты пациента».
При этом Министерство прямо указало:

• создается электронная история болезни;
• обеспечивается централизованное хранение медицинской информации;
• организуется электронный медицинский документооборот;
• исключается ведение бумажных медицинских документов при наличии цифровых решений, заменяющих их.

Эта последняя формулировка особенно интересна для вашего дела.

Однако я бы сделал главный акцент не на цифровизацииВ процессуальном плане это будет слабее, чем следующий вопрос.

Суду следует поставить вопрос:

• На основании какого первичного медицинского документа врач выдал данную справку?

Если врач написал диагноз, то должны существовать:

• регистрация обращения пациента;
• запись врача;
• результаты осмотра;
• объективные данные;
• установленный диагноз;
• назначенное лечение;
• медицинская карта пациента (бумажная или электронная);
• запись в медицинской информационной системе;
• сведения о времени внесения записи.

Если ничего этого нет, то возникает вопрос:

• откуда врач вообще взял диагноз?

Я бы заявил ходатайство об истребовании.Из ЦСМ:

• электронной медицинской карты;
• цифровой амбулаторной карты;
• бумажной амбулаторной карты (если она велась);
• журнала регистрации обращений;
• журнала приема врача;
• логов ЕМИС;
• даты создания записи;
• даты выдачи справки;
• лица, внесшего сведения;
• всех медицинских документов, послуживших основанием для выдачи справки.

Еще один очень сильный довод.Можно поставить вопрос следующим образом.
Если медицинская организация утверждает, что пациент действительно проходил амбулаторное лечение, то:

• где первичная медицинская документация?
• где записи лечащего врача?
• где назначения?
• где динамическое наблюдение?
• где электронная запись?
• где журнал регистрации пациента?

При отсутствии этих документов сама по себе рукописная справка не позволяет проверить:

• действительно ли пациент обращался;
• действительно ли осматривался врачом;
• действительно ли диагноз был установлен именно в указанную дату;
• не изготовлена ли справка значительно позже.